DATA ANDA

Nama/Perusahaan *

Kota *

Alamat Email *

No Telepon/HP *

Kami sangat menghargai Anda dengan mencantumkan No. HP yang dapat dihubungi, dimana kami nanti dapat mengkonfimasikan apabila kami mendapat kesulitan mengirimkan Quotation ke Email Anda (misalnya : Email di reject, dll)

DATA KENDARAAN

Merk *

Type *

Manual / Automatic *

---MANUALAUTOMATIC

Tahun *

Penggunaan Kendaraan *

Dapat anda isi : Pribadi / Dinas atau Rental

TIPE PERTANGGUNGAN

Nilai Pertanggungan (Rp)

Optional, dapat Anda isikan sesuai dengan Harga Kendaraan yang Anda inginkan, atau dikosongkan saja karena nanti akan kami sesuaikan dengan Price List sesuai data yang ada pada Call Center Adira Insurance.

Note : Untuk usia kendaraan maksimum :

• Comprehensive / All Risk : 8 tahun

• Total Loss Only (TLO) : 15 tahun

Type Pertanggungan *

 Comprehensive Paket 1 (All Risk) Comprehensive Paket 2 (All Risk) Total Loss Only (TLO)

Harus diisi, dapat Anda isi salah satu saja atau dengan 3(tiga) pilihan type pertanggungan sekaligus yang diinginkan sebagai bahan pertimbangan Anda nanti.

Perluasan Jaminan

 SRCC TS : (Huru-Hara, Terorism dan Sabotage) Flood & Windstorm (Banjir dan Angin Topan) AOG (Bencana Alam, meliputi Gempa Bumi, Tsunami, dll) TJH / TPL (Tanggung Jawab Hukum pada Pihak Ketiga, max Rp 10 Juta) PA (Asuransi Kecelakaan, untuk 5 Orang, Rp 10 Juta/orang) Medex (Biaya Pengobatan akibat Kecelakaan, untuk 5 Orang, Rp 2,5 Juta/orang

Optional, dapat dikosongkan, dapat Anda isi salah satu pilihan, atau Anda bisa memilih lebih dari satu pilihan Perluasan Jaminan yang ingin Anda ambil

Note:

• Khusus yang mengambil paket Comprehensive Paket 2, maka untuk Jaminan Flood (Banjir) dan TJH Rp 10 Juta, adalah Free Premium, Namun untuk Flood untuk di Comprehensive Paket 2 ini Banjir yang tidak disertai Angin Topan.

• Bagi Anda yang ingin mengambil perluasan banjir yang disertai oleh Jaminan angina topan, maka kami sarankan untuk beralih mengambil Paket Comprehensive Paket 1.

Pesan Khusus